S obzirom da sam u svom prvom izlaganju već dao stav Srpske radikalne stranke kada je u pitanju Predlog zakona o komorama zdravstvenih radnika i s obzirom da je Predlog zakona o supstancama koje se koriste u nedozvoljenoj proizvodnji opojnih droga i psihotropnih supstanci tehnički zakon, predstavnici SRS-a protiv tog zakona nemaju ništa protiv, ja ću svu svoju pažnju, odnosno izlaganje da usmerim pre svega na zakon o zdravstvenom osiguranju i zakon o zdravstvenoj zaštiti.
Još prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije iz 1946. godine zdravlje je opšta vrednost. Na zdravlje utiču mnogi faktori, a zdravstvena služba je samo jedan od tih faktora. Zdravstveno zakonodavstvo ima integrativnu funkciju u angažovanju svih subjekata koji utiču na nivo zdravlja i njegovo unapređenje. Zdravstvena zaštita je kompleksan problem, koji treba dugotrajno planirati i realizovati, pre svega na principima nauke, dobrog iskustva u ovoj oblasti, pre svega uspešnih zemalja u ovoj oblasti.
Zakon o zdravstvenoj zaštiti treba da ima razvojni karakter, da omogući izgradnju efikasnog sistema zdravstvene zaštite, kao i sistema zdravstvene službe, da obuhvati specifičnosti regiona i uvaži tradiciju.
Zakonom funkcionisanje zdravstvene službe treba da bude zasnovano na osnovama primarne zdravstvene zaštite, pre svega radi neophodne racionalizacije potrošnje, koja u celom svetu u poslednjim decenijama raste i prevazilazi čak i ekonomske mogućnosti razvijenih zemalja. Zato je neophodno napraviti balans između potreba i raspoloživih sredstava.
Proteklih decenija je došlo do promene zakona o zdravstvenoj zaštiti u mnogim zemljama, pre svega u našem okruženju, urađeno je usklađivanje sa novim potrebama, naročito u stvaranju uslova za primenu koncepta primarne zdravstvene zaštite, unapređenje kvaliteta životne sredine, pa i cele zdravstvene službe.
Tu je pre svega Finska postigla zaista impozantne rezultate, ona je uspostavila balans između potreba i sredstava. Za efikasnu primarnu zdravstvenu zaštitu treba obezbediti i neke druge uslove, pre svega za takav sistem školovanja lekara opšte prakse, što u našoj zemlji nije slučaj, potrebna je decentralizacija kao uslov za uključivanje šire zajednice.
Zakon treba da bude prilagođen uslovima i potrebama kako Republike tako i lokalnih samouprava, pre svega kada su u pitanju zdravstveno stanje, ekonomski i socijalni uslovi, stanje životne sredine, ishrana, stanovanje, kultura u zdravstvu itd.
Postoji potreba da se definiše, odnosno osnovnim odredbama se definiše zdravstvena zaštita i navodi nekoliko odredaba i to pre svega u četiri člana zakona i to je sve čime se uspostavlja odnos prema zdravlju kao opštoj vrednosti. Ostala 274 člana govore o zdravstvenoj službi, kao i o finansiranju svih tih zdravstvenih usluga.
Tako bi se moglo reći da je ovo pre svega zakon o zdravstvenoj službi, pre nego o zdravstvenoj zaštiti, jer se zdravstvena služba stavlja u poziciju jedinog faktora odgovornog za stanje zdravlja. Zakon ne definiše uslove koje treba da ispunjavaju pojedine vrste ustanova, pre svega kada su u pitanju kadrovi, oprema, prostor, organizacija.
Potrebno je da se to bolje definiše, mada je članom 142. stavljeno u diskreciono pravo ministra da, bez ikakvih definisanih kriterijuma, uradi tako nešto. Tako nešto ne postoji ni u jednom zakonu evropskih zemalja.
U okviru primene zdravstvene zaštite ukinuti su dispanzeri. Neki od postojećih dispanzera su preimenovani u zavode, pogledajte član 102. U ovom članu se navodi jedna logičnost u prvom stavu, gde se kaže da je zavod zdravstvena ustanova koja obavlja zdravstvenu delatnost na primarnom nivou, a onda u stavu 4. piše – zavod u državnoj svojini iz stava 2. ovog člana može se osnovati samo na teritoriji na kojoj se nalazi sedište univerziteta koji u svom sastavu ima fakultet zdravstvene struke. Ako se pogleda drugi stav ovog člana, onda ostaje da neke stvari nisu dobro definisane.
Uredbom iz 1972. godine je konstituisan sistem onkološke zdravstvene zaštite za pet regionalnih onkoloških centara i preko 30 dispanzera za onkologiju, obavljena je obuka za specifične poslove u svim institucijama. Sama organizacija je dobila pozitivnu ocenu Svetske unije. Postignuti su dobri rezultati. Sada se svi ovi dispanzeri ukidaju, a onkološku zaštitu na primarnom nivou sprovode lekari opšte prakse, pre svega domova zdravlja.
Decentralizacija koja je hvaljena u ovom zakonu daleko je manja od one koja je već stavljena u zakon iz 1992. godine, pa i kasnije kada su došle izmene i dopune Zakona 1996. godine. U Predlogu zakona se osnivačka prava prenose na samoupravu, opštine, grad, kao i pokrajine, uglavnom na primarnu zdravstvenu zaštitu. Opšta bolnica, koja neposredno sarađuje sa primarnom zdravstvenom zaštitom i zadovoljava mnoge specifične potrebe iz svoje delatnosti za jednu ili eventualno više opština, ostaje u kompetenciji Republike.
Izvesne kompetencije ministra verovatno su posledica neznanja predlagača, jer u članu 101. stav 5. stoji: "Dobru apotekarsku praksu iz stava 4. ovog člana propisuje ministar." Očigledno predlagač zakona ne zna da je dobra apotekarska praksa međunarodni standard i to ne može biti u kompetenciji nijednog ministra.
U članu 186, ne bih želeo da ga citiram, ministar propisuje vrstu, trajanje i sadržaj specijalizacije, kao i užih specijalizacija, a vrsta i sadržaj specijalizacije pre svega su, moramo da se složimo, rezultat konsenzusa međunarodnih stručnih asocijacija i one su po prirodi internacionalne.
Ima i nekih jezičkih gluposti, pre svega u članu 92. prvi stav: "Ministar rešenjem određuje zdravstvenu ustanovu na teritorijalnom nivou koja obavlja poslove centra za kontrolu trovanja Republike." Ne znam šta ste mislili pod tim, obratite pažnju, definisano je kao "trovanje Republike".
Ako mislite da nadležne službe ili ministarstvo truju Republiku, možda sam i saglasan, ali mislim da to u ovom predlogu zakona ne treba da stoji. U svakom slučaju, ovlašćenja koja su data ministru nisu ograničena nikakvim kriterijumima, niti standardima, čak ni međunarodnim.
Kada su u pitanju akreditacije, članom 213. definisano je da je akreditacija, u smislu ovog zakona, postupak ocenjivanja kvaliteta rada zdravstvene ustanove, na osnovu primene optimalnog nivoa utvrđenih standarda rada zdravstvene ustanove u određenoj oblasti zdravstvene zaštite.
Zato se postavlja pitanje šta predstavlja akreditacija i čemu služi, kada se zna da postoji u ovoj zemlji priznat sistem kvaliteta JSO, za koji se dobija sertifikat i koji jedini ima međunarodno priznatu vrednost. Na osnovu kojih standarda radi zdravstvena ustanova, kada se zna da takvi standardi zvanično ne postoje, niti ovaj zakon predviđa da će oni biti doneti.
Očigledno je da osnivanje agencije za akreditaciju ima za cilj da se pre svega neko udomi sa dobrim primanjima, dobrim platama na račun zdravstvenog dinara, jer druga svrha toga zaista se ne vidi.
Predloženi zakon o zdravstvenoj zaštiti je u preko 90 odsto zakon o zdravstvenoj službi. Što se tiče zdravstvene zaštite, ona je samo deklarativno spomenuta u pet prvih članova. Dobra klinička praksa kao međunarodni standard koji obezbeđuje visok standard kvaliteta u lečenju – trebalo bi zakonom obezbediti uvođenje ovog standarda u svim stacionarnim ustanovama ili bar u ustanovama trećeg nivoa.
Na kraju, standardi zdravstvenih usluga, dijagnostike, lečenja i rehabilitacije omogućavaju kontrolisanje kvaliteta pre svega zdravstvenih usluga. Standardi omogućuju kvalifikovanje zdravstvenih usluga kako ustanove u celini, tako i pojedinaca, pre svega, odnosi se na zdravstvene radnike.
Sve u svemu, u zakonu o zdravstvenoj zaštiti postoje nepreciznosti, nejasnoće, kao i neke druge slabosti predloženog zakona. Pre svega možemo da vidimo stav člana 2. u kome se kaže da je osnovni cilj zdravstvene zaštite da se ostvari najviši mogući nivo očuvanja zdravlja građana, kao i porodice. U aktu Svetske zdravstvene organizacije, koji je usvojila međunarodna zdravstvena organizacija 22. jula 1946. godine, jedan od devet principa glasi – ostvarivanje najvišeg mogućeg standarda zdravlja je jedno od osnovnih prava svakog ljudskog bića, bez obzira na rasu, religiju, političko ubeđenje, ekonomske i socijalne uslove. Ako se to želi, a trebalo bi tako da bude i cilj toga, cilj zdravstvene zaštite se ne može svesti na nivo očuvanja zdravlja, jer najviši mogući nivo očuvanja zdravlja je samo fraza, kojoj nema mesta čak ni u predloženom zakonu.
U tački 5) obrazloženja nabrojane su slabosti i neadekvatna rešenja u postojećem sistemu. Na prvom mestu je decentralizacija osnivačkih prava, kao i centralizacija odlučivanja o sredstvima. Od četiri moguća modela decentralizacije predlagač zakona se opredelio za dekoncentraciju, jer mu to omogućava da zadrži, pa čak i da proširi pojedina ovlašćenja, da upravlja sistemom kompletne zdravstvene zaštite. Model devolucije je uveden Zakonom o lokalnoj samoupravi, ali ona pre svega obuhvata samo osnivanje ustanove primarne zdravstvene zaštite, kao i postavljanje direktora.
Predlagač zakona je detaljno obradio materiju prava pacijenata, pre svega pri korišćenju zdravstvene zaštite, a o pravima građana, pa na kraju krajeva i o pravima lekara ovde nema ni reči. U tački 15) obrazloženja navedeni su opravdani razlozi za decentralizaciju, nekoliko ih ima, tri: bolja raspodela sredstava prema potrebama, uključivanje lokalne zajednice u odlučivanje o prioritetima i treće, smanjivanje nejednakosti. Međutim, predložena zakonska rešenja nisu u toj liniji, odnosno na tom nivou.
Siguran sam, da se predlagač zakona toga pridržavao on bi doneo jedan balansiran sistem decentralizacije za koju se pre svega u obrazloženju zalaže, ali kada su u pitanju praktična rešenja, praktične solucije, toga nema. Osmišljena decentralizacija kojom se koristi predlagač do sada je samo poznata u literaturi, ali praktično ne.
Kao velika novina smatra se ostvarivanje zdravstvene zaštite na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou, što zaista nije nikakva novina, jer to u svetu postoji već decenijama. Cilj ovakve podele je uspostavljanje efikasnog sistema, u kome se najveći deo potreba rešava na primarnom nivou, dok druga dva sistema imaju ulogu da samo pruže potporu primarnom nivou.
U dokumentu, odnosno u 15. tački predložene strategije, počev od procene zdravstvenih potreba, metoda promocije zdravlja, kao i prevencije bolesti, porodično orijentisane zdravstvene zaštite, pa sve do uspostavljanja efikasnog sistema, da je to zaista hteo predlagač zakona on bi doneo adekvatne predloge o restrukturiranju domova zdravlja, kao i bolnica, obaveznim indikatorima za merenje kvaliteta, kao i efikasnosti zdravstvenog sistema. Ovako kako je sve to učinjeno nije operativno, već deklarativno i neće dati nikakve pozitivne efekte, pre svega na rad zdravstvene službe.
Imate definisano da zdravstvenu službu čine zdravstvene ustanove i privatna praksa. Vrlo nelogično i neuobičajena terminologija, jer praksa je jedno, a ustanova je sasvim nešto drugo. Zašto se ne kaže – ustanova u privatnom i državnom vlasništvu ili sektoru, što je bilo potpuno primereno? Privatna praksa se ograničava isključivo na vanbolničke ustanove.
U istom članu se navodi kojim se delatnostima ne može baviti, što je suprotno sa članom 46. koji ste vi predložili, pa i sa članom 10. gde se nabrajaju mere društvene brige. Sa tim merama, pre svega, nema onih koji su zabranjene u privatnoj praksi, kao što sam rekao u članu 56, što je kriterijum, koji su to kriterijumi za tu zabranu. Ako nisu mere u domenu društvene brige, zašto se bolnice u potpunosti isključuju iz nekog drugog sektora, pre svega mislim na privatan sektor?
Šta se predlaže da se prevaziđu mnogi problemi? Pre svega, uvodi se pojam izabranog lekara. Tu se pre svega misli na lekara opšte medicine ili medicine rada, što opet nije jasno zašto se poistovećuju, da li će lekar medicine rada da brine o porodici. Izabrani lekar je i ginekolog, i pedijatar, kao i stomatolog. Ovim se unosi velika konfuzija, ako se ne kaže da izabrani lekar nije lekar porodice, nego njenih članova, pogotovo ako se ima u vidu član 99. predloženog zakona gde može da se desi da građanin muškog pola odabere pedijatra ili ginekologa za izabranog lekara.
Bez obzira što se pomoćnik ministra smeje, moraju neke stvari u zakonu da budu jasno definisane.
Predlagač zakona nije želeo uvođenje porodične medicine, kakvu preporučuje Svetska zdravstvena organizacija, na koju se oni stalno pozivaju. Da je predlagač uzeo u obzir dokument evropske definicije porodične medicine iz 2002. godine, predložio bi rešenja koja efikasno funkcionišu u Evropi, ne bismo sada ovde imali zbrku sa ovakvim terminima.
Na kraju krajeva, izvršite anketu, imate mogućnosti. Kao predstavnik Srpske radikalne stranke vam garantujem da bi se najmanje 70% građana izjasnilo da bi želelo da se svi članovi porodice leče kod jednog lekara. Ovo je bila idealna prilika da se izvrši restrukturiranje domova zdravlja, koji su mogli da imaju pre svega timove porodične medicine, u prvoj liniji, uz podršku i ginekologa i pedijatra.
O akreditaciji sam malopre rekao, ali da ponovim da to nije novina, postavljena je na vrlo loš način. Ako je osnivač država i ako su joj poverene određene nadležnosti iz domena državne uprave, da li treba da bude akreditacija dobrovoljna? Ocenjivanje kvaliteta rada putem akreditacije moglo bi da zameni prevaziđen nadzor nad stručnim radom, koji zakon zadržava i dalje ga naziva - provera kvaliteta stručnog rada. U poslove agencije za akreditaciju ne bi trebalo uključivati utvrđivanje standarda, jer se to u zemljama koje imaju akreditaciju vrši konsenzusom davaoca usluga.
Kod nadzora nad stručnim radom propisuje se procedura. Nije svrha i suština te procedure, jer postavlja se pitanje na osnovu kojih kriterijuma i merila se vrši ta provera.
Na jednom mestu se kaže – u skladu sa dostignućima savremene nauke i kodeksom profesionalne etike, što je proizvoljno.
Poglavlje o zdravstvenim tehnologijama je zaista nedorečeno. Govori se o proceduri na krajnje uopšten način. Ministarstvo bi trebalo da usvoji akt kojim su propisane tehnologije, a da se na osnovu toga vrši procena primene.
Predlog zakona je veoma ekstenzivan. Da li je bilo potrebno da se razvlači na 278 članova, od kojih se polovina samo deklarativno iznosi? Ovaj zakon ima novina, ali ne može da se smatra reformskim, jer ne rešava probleme koji su u obrazloženju navedeni kao najbitniji razlozi za njegovo donošenje. Mislim da će ministar morati mnoge podzakonske akte da stavi posle ovog zakona, jer daju se velika i nepotrebna ovlašćenja ministru. Baš iz navedenih razloga predstavnici SRS-a neće glasati za zakon o zdravstvenoj zaštiti.
Samo ću još da dam osvrt na stavove Srpske radikalne stranke o zakonu o zdravstvenom osiguranju. Razlozi za donošenje ovog zakona skoro su potpuno identični sa razlozima za donošenje zakona o zdravstvenoj zaštiti. Postoji nekoliko razloga na kojima je predlagač zasnovao ovakvo donošenje, pre svega smanjenje javne potrošnje, postepena decentralizacija ovlašćenja sa nivoa Republičkog zavoda na filijale i stvaranje konkurencije u oblasti dodatnog osiguranja.
Centralno mesto ovog zakona je paket obaveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno zdravstvene usluge koje se obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, to je član 45. ovog predloga zakona, gde se obezbeđuje sto posto plaćanje.
Ono na šta predstavnici SRS imaju najveću zamerku, to je što je u ovom predlogu zakona obuhvaćena kategorija do 26 godina, đaci i studenti, a stare osobe, kao i teško telesno i duševno ometeni u razvoju nisu. Podsetiću vas da je u dosadašnjem zakonu granica za ostvarivanje tog prava bila 65, pa i 70 godina starosti. Na ovaj način je diskriminisana grupa starih osoba, pre svega mislim na teško telesno ili duševno ometene u razvoju. Zbog toga je trebalo mnogo kvalitetnije ovo uraditi.
Među bolestima se navode reumatske bolesti, a nema stanja koja direktno ugrožavaju zdravlje, odnosno život, pre svega, akutni infarkt miokarda, moždani infarkt, otvoreni prelom kostiju, teške opekotine, dok je ceo član 45. utvrđen bez ozbiljne stručne analize, jer se, pre svega, odnosi na stoprocentno plaćanje, na usluge koje predstavljaju najširu potrebu svih osiguranih lica i na one od većeg socijalno-medicinskog značaja. Baš zbog toga smatramo da je predlagač zakona morao mnogo više da obrati pažnju na ovu kategoriju.
Predlagač je izabrao neobičan pristup pri izradi ovog zakona. Obaveznim osiguranjem obuhvatio je sve kategorije stanovništva, za svaki slučaj, a one koje je evidentirao, nije.
Pre svega se odnosi na član 22. Svima se obezbeđuje kompletna zdravstvena zaštita, usklađuje se sa raspoloživim sredstvima koja se ostvaruju kroz participaciju. To je u redu.
Da bi ovaj pristup bio potvrđen kao zaista održiv i dobar, potrebno je da se dodaju neke stvari koje u ovom predlogu zakona nedostaju, a to su: kakve su stvarne zdravstvene potrebe i kolika su sredstva za to potrebna; kolika su sredstva potrebna za realizaciju člana 45.
Uz zakon bi morao da ide i dokument o obimu, sadržaju standardu zdravstvene zaštite, jer se samo na osnovu njega mogu proceniti potrebna sredstva.
Uz obrazloženje o tome nema ni reči. Neprihvatljivo je usvajanje zakona od najvećeg životnog interesa za svakog pojedinca, a nemate osnovnu predstavu koliko će to da košta.
Ako je zadatak da se smanji potrošnja u ovoj oblasti, onda se moralo poći od raspoloživih sredstava, u obavezno osiguranje ugraditi prava na osnovu, pre svega, dva glavna principa: očuvanje biološkog integriteta naroda i postizanje, za naše uslove, adekvatnog nivoa socijalne pravde.
Pre svega, postavlja se pitanje ko vrši kontrolu izvršenih obaveza zavoda, kakva su u tom pogledu prava zdravstvenih ustanova? Ima tu još dosta stvari da se kaže, ali samo ću još jednu rečenicu o Predlogu zakona o Crvenom krstu Srbije, s obzirom da su usvojeni amandmani, i moj i gospodina Nemanje Šarovića, a nadam se da će Vlada, na zasedanju koje je u toku, usvojiti još neke amandmane.
Samo ću dati glavnu primedbu od strane SRS, a to je da je stav Srpske radikalne stranke da Crveni krst Srbije ne može vršiti javna ovlašćenja i obavljati poslove od javnog interesa, jer to treba da radi Vlada Republike Srbije, preko nadležnih ministarstava.