Kao osnovne razloge za usvajanje novog Zakona o zdravstvenom osiguranju, predlagač zakona ističe potrebu za modernizacijom sistema zdravstvenog osiguranja i to pre svega uspostavljanjem obaveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, ali istovremeno i potrebu da se smanji javna potrošnja, odnosno da se ista uskladi sa realnim mogućnostima budžeta Srbije, kao i Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (RFZO).

1. Uvođenje novih osnova osiguranja

Zakonom su prošireni osnovi osiguranja za osiguranike i to uvođenjem dva osnova osiguranja za poljoprivrednike; uvođenjem osnova osiguranja po osnovu obavljanja poslova javnog beležnika i javnog izvršitelja kao i uvođenjem dva osnova osiguranja za lica koja primaju penziju ili invalidninu isključivo od inostranog nosioca osiguranja, a imaju prebivalište ili boravište, odnosno stalno nastanjenje ili privremeni boravak u Srbiji.

2. Utvrđivanje prioritetnog osnova za sticanje svojstva osiguranika

Zakonom su utvrđeni prioriteti u slučaju kada jedno lice ispunjava uslove po više osnova osiguranja shodno uvođenjem novih osnova osiguranja za osiguranike, kao i mogućnost izbora osnova osiguranja za ove osiguranike. Mogućnost izbora neće imati osiguranici penzioneri koji će uvek biti osigurani kao korisnici penzije, bez obzira na to da li ispunjavaju uslove po više osnova osiguranja.

3. Pravo matične filijale da ispituje verodostojnost ugovora o radu na osnovu koga se ostvaruje pravo na obavezno zdravstveno osiguranje

U slučaju postojanja sumnje da ugovor o radu na osnovu koga je izvršena prijava na obavezno zdravstveno osiguranje nije zaključen u svrhu obavljanja poslova u skladu sa tim ugovorom, nego isključivo u svrhu ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, matična filijala RFZO-a ima pravo i obavezu na osnovu provere činjenica i prikupljenih dokaza da pokrene postupak pred nadležnim sudom za osporavanje tako zaključenog ugovora o radu.

4. Novi osnovi osiguranja za lica koja ne ispunjavaju uslove za sticanje svojstva osiguranika

Zakonom je proširen krug lica koja će biti osigurana uprkos tome što ne ispunjavaju uslove za sticanje svojstva osiguranika (žrtve terorizma, kao i borci kojima je status borca utvrđen u skladu sa propisima o zaštit boraca). Dodatno, preduzetnik kome je prestalo svojstvo osiguranika kao i supružnik, odnosno vanbračni partner zaposlenog koji je upućen na rad u inostranstvo, a kome miruju prava i obaveze iz radnog odnosa za period upućivanja, moći će da se uključe u obavezno zdravstveno osiguranje radi obezbeđivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja za sebe i članove uže porodice.

5. Definisanje paketa zdravstvenih usluga obuhvaćenih obaveznim zdravstvenim osiguranjem i mogućnost doplate za pojedine usluge

Zakonom je definisan paket usluga obuhvaćenih obaveznim osiguranjem koje su utvrđene nomenklaturom i za koje RFZO utvrđuje cene. U skladu sa tim, precizirane su i zdravstvene usluge koje se ne obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.
Novina koju zakon donosi se odnosi proširenje prava na zdravstvenu zaštitu osiguranih lica–žena kojima je izvršena mastektomija jedne ili obe dojke, na taj način što na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja mogu izvršiti estetsku rekonstrukciju dojke nakon izvršene mastektomije, kao i estetsku korekciju druge dojke, čime se doprinosi poboljšanju psihičkog stanja žene nakon mastektomije.
Dodatno, Zakonom je uvedena i mogućnost utvrđivanja doplate za medicinsku rehabilitaciju, lekove, medicinska sredstva i pojedine zdravstvene usluge

6. Dostupnost preventivnih pregleda širem krugu osiguranika

Zakonom je predviđeno da sva odrasla osigurana lica imaju pravo na preventivne i druge preglede u vezi sa planiranjem porodice, a ne samo žene u vezi sa trudnoćom. Dodatno, predviđeno je da se osiguranim licima, radi očuvanja i unapređenja zdravlja, sprečavanja, ranog otkrivanja i suzbijanja bolesti i drugih poremećeja zdravlja može, na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, obezbediti i imunizacija i hemioprofilaksa koja je preporučena prema propisima kojima se uređuje zaštita stanovnštva od zaraznih bolesti.

7. Mogućnosti produženja prava na naknadu zarade zbog nege deteta i osnovica za obračun naknade zarade

Važnu novinu predviđenu Zakonom predstavlja uvođenje mogućnosti produženja prava na naknadu zarade zbog nege člana uže porodice i to u slučaju teškog oštećenja zdravstvenog stanja deteta do navršenih 18 godina života zbog teškog oštećenja moždanih struktura, maligne bolesti ili drugog teškog pogoršanja zdravstvenog stanja deteta radi daljeg lečenja deteta i rehabilitacije. U ovom slučaju visina naknade zarade u iznosiće 100% od osnova za naknadu zarade. Zakonom je predviđeno da Osnov za naknadu zarade koja se isplaćuje iz sredstava obaveznog zdravstvenog čini prosečna zarada koju je osiguranik ostvario u prethodnih 12 meseci pre meseca u kojem je nastupila privremena sprečenost za rad.

8. Preciziranje ostvarivanja zdravstvene zaštite u inostranstvu

Zakonom je precizirano ostvarivanje zdravstvene zaštite u inostranstvu u slučaju upućivanja na rad, stručno usavršavanje ili školovanje; u slučaju privatnog boravka ili školovanja o sopstvenom trošku u inostranstvu u smislu roka važenja potvrde o korišćenju zdravstvene zaštite kao i u slučaju upućivanja na lečenje u inostranstvo radi sprovođenja dijagnostičkih postupaka, odnosno uspostavljanja dijagnoze u inostranstvu.

9. Proširenje kruga slučajeva u kojima će pravo na zdravstvenu zaštitu na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja imati i lica čiji dospeli doprinosi nisu uplaćeni

Zakonom je predviđeno da se pravo na zdravstvenu zaštitu na teret sredstava obaveznog zdravstvenog
osiguranja, u slučaju kada nisu uplaćeni dospeli doprinosi, odnosno nije overena isprava o osiguranju, može koristiti, osim u slučaju hitne medicinske pomoći (što je dosadašnje rešenje) i u slučaju palijativnog zbrinjavanja; sprovođenja skrininga u skladu sa nacionalnim programom i obavezne imunizacije.

10. Mogućnost utvrđivanja liste čekanja za određene vrste zdravstvenih usluga (visoko specijalizovane i najskuplje zdravstvene usluge)

Zakonom se uređuju Liste čekanje i daje ovlašćenje RFZO da opštim aktom utvrdi vrste zdravstvenih usluga za koje se utvrđuju liste čekanja, kao i kriterijume i standardizovane mere za procenu zdravstvenog stanja osiguranih lica radi formiranja liste čekanja, najduže vreme čekanja za zdravstvene usluge, neophodne podatke, metodologiju za formiranje liste i druga pitanja od značaja za listu, a stručno-metodološke instrukcije donosi ministar.

11. Preciziranje palijativnog zbrinjavanja

Zakonom je izvršeno preciziranje pojma palijativnog zbrinjavanja i predviđeno je da se u celosti na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja (100%) osiguranim licima obezbeđuje i palijativno zbrinjavanje.

12. Obaveznost odazivanja na skrining preglede

Zakonom je predviđeno da ukoliko lice tri puta neopravdano izostane sa skrining pregleda, osigurano lice plaća najviše 35% participacije od cene zdravstvene usluge. Naime, osiguranik će snositi deo troškova lečenja za lečenje bolesti za čije otkrivanje je bio organizovan skrining pregled u a osigurano lice se nije odazvalo ni na jedan poziv za skrining pregled u okviru jednog ciklusa pozivanja, a svoj izostanak nije opravdalo, pa se bolest pojavila u periodu do sledećeg ciklusa pozivanja.

13. Mogućnost da izabrani lekar utvrđuje dužinu bolovanja do 60 dana

Zakonom je predviđeni da izabrani lekar utvrđuje dužinu privremene sprečenosti za rad osiguranika do 60 dana sprečenosti za rad.

14. Mogućnost da lekar specijalista neposredno uputi pacijenta na stacionarno lečenje

Zakon predviđa da lekar specijalista odgovarajuće grane medicine koji leči osigurano lice po uputu izabranog lekara može neposredno uputiti to osigurano lice na stacionarno lečenje, ako proceni da je to potrebno.

15. Dobrovoljno zdravstveno osiguranje,

Ovim Zakonom prvi put se sistem zdravstvenog osiguranja reguliše u celini, budući da je precizno uređena oblast dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja koja je do sada bila samo načelno uređena Zakonom a detaljnije podzakonskim aktima Vlade. Zakon reguliše vrste dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, uslove za njegovo organizovanje i sprovođenje, kao u način njegovog finansiranja.
Dobrovoljno zdravstveno osiguranje, koje po pravilu može trajati najmanje 12 meseci, osiguravač ne može sprovoditi u oblasti programa od interesa za Republiku Srbiju. Osiguravač se obavezuje da zaključi ugovor o dobrovoljnom osiguranju sa svakim zainteresovanim licem, bez obzira na rizik kome je osiguranik izložen. Pri tome, osiguraču je zabranjeno da zahteva rezultate genetskih testova za nasledne bolesti prilikom zaključenja ugovora. Visina premije određuje se u odnosu na rizik (godine, zdravstveno stanje i slično) i mora biti jednaka za sve osiguranike tog osiguravača koji imaju isti stepen rizika.
Vrste dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja zavise od troškova koji se pokrivaju kao i od okolnosti da li je osiguranik obuhvaćan i obaveznim zdravstvenim osiguranjem. Za lica koja nisu u sistemu obaveznog osiguranje predbiđa se privatno dobrovoljno zdravstveno osiguranje, koje mogu sprovoditi društva za osiguranje. U druga dva slučaja (dopunsko i dodatno osiguranje), osiguranje mogu sprovoditi kako osiguravajuća društva tako i RFZO, a njihovi osiguranici moraju biti obavezno zdravstveno osigurani. U ovom slučaju, prestankom obaveznog prestaje i svojstvo osiguranika obaveznog osiguranja bez obzira na ugovoreni rok.
Zakon uređuje postupak zaključenja ugovora (sadržinu ponude, uslova i ugovora). Pored toga, Zakonom je precizirana i sadržina polise odnosno liste pokrića.
Osiguravač je dužan da osiguraniku izda ispravu o dobrovoljnom zdravstvenom osiguraju, a ukoliko je osiguranik koristio zdravstvene usluge iz ugovora, dužan je i da davaocu usluge isplati troškove. O povećanju premije i promeni uslova isiguranja osiguravač je dužan da obavesti osiguranika.
Prethodno mišljenje o ispunjenosti uslova za organizovanje i sprovođenje dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja davaće Ministarstvo zdravlja.

16. Omogućavanje javno-privatnog partnerstva u sistemu obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Zakonom je predviđeno da se odnosi između Republičkog fonda i davalaca zdravstvenih usluga, povodom ostvarivanja prava osiguranih lica na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, uređuju ugovorom koji se zaključuje za jednu kalendarsku godinu, u skladu sa finansijskim planom Republičkog fonda; da se do zaključenja ugovora za narednu godinu, primenjuju odredbe ugovora za prethodnu godinu. RFZO može zaključiti ugovor povodom ostavrivanja prava na zdravstvenu zaštitu i sa organizacijom socijalnog osiguranja vojnih osiguranika, kao i sa pravnim licem, odnosno preduzetnikom u skladu sa propisima kojima se uređuje javno-privatno partnerstvo. Na taj način omogućava se i javno-privatno partnerstvo u sistemu obaveznog zdravstvenog osiguranja.

17. Organizacija zdravstvenog osiguranja

Obezbeđivanje i sprovođenje obaveznog zdravstvenog osiguranja obavlja Republički fond (RFZO).
U ovoj oblasti, odnosno u oblasti same organizacije, nadležnosti, kao i nadzora nad
radom organizacije zdravstvenog osiguranja proširene su nadležnosti organa upravljanja
Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje-direktora, Upravnog odbora i Nadzornog
Odbora (Nadzorni odbor pored vršenja nadzora nad finansijskim poslovanje filijala i Republičkog fonda, vršiće i nadzor nad finansijskim poslovanjem Pokrajinskog fonda)
Novina je da Republički fond, osim donošenja opštih akata, daje i predloge opštih akata koje donosi ministar kao i da Republički fond kontroliše i daje saglasnost na finansijske planove zdravstvenih ustanova. Predviđeno je i da ministar daje mišljenja o ustavnosti i zakonitosti propisa koje je doneo Republički fond za zdravstveno osiguranje u roku od 30 dana od dana dostavljanja propisa.

18. Zamena zdravstvenih kartica najkasnije do 31.12.2020. godine

Zakonom je predviđeno da osigurana lica, za koja do dana stupanja na snagu ovog zakona, nije izvršena zamena isprave o osiguranju zdravstvenom karticom, prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ostvaruju na osnovu isprave o osiguranju izdate i overene po propisima koji su važili do dana stupanja na snagu ovog zakona, do zamene a najkasnije do 31. decembra 2020. Godine.